银屑病的病案具有非常典型的临床表现,可以根据患者的症状、体征和病程等方面来确定诊断。
一、病史
银屑病的病案中,首先要了解患者的发病史。通常来说,银屑病会在10-40岁之间出现首次发作,但也有部分患者可能在60岁以后才开始发病。患者最初会出现皮肤局部红斑、鳞屑和瘙痒等症状,病程波动性较大,普遍为缓慢进展的慢性疾病。
二、症状
银屑病病案中还应详细描述患者的症状。银屑病的主要症状是皮肤红斑、鳞屑和瘙痒,严重时还会出现疼痛和疲劳感。银屑病除了皮肤损害之外,还会导致其他部位的症状,如关节痛、指甲萎缩、眼炎和口腔溃疡等。
三、体征
银屑病的病案中,还需要有详细的体征记录。银屑病的皮损常位于膝、肘、头皮、骶部等部位,呈红色、鳞屑状,可发生扩散或互相融合形成大区域损害。严重时皮下血管形成新生物,称为“爪状改变”,指甲萎缩严重,出现指甲窦、不规则性和隆起和弧形溢出等。
四、检查
银屑病的诊断主要依赖临床症状和体征,但也需要借助一些检查来进行辅助诊断。此时建立一个病例,包括一般的化验、肝功能、电解质水平,血清超敏C反应蛋白、维生素D、凝血因子,抗核抗体,自身抗体。
五、治疗
银屑病的治疗涉及到多个领域,因此病案中也要专门记录患者的治疗方案和效果。银屑病的治疗目标是减轻症状和预防复发,包括局部外用药、口服药物、光疗、生物制剂和手术治疗等。治疗过程需要长期的耐心,患者需要定期随访、调整治疗方案并遵循治疗计划。
总之,银屑病病案的建立需要全面、详细地记录患者的病史、症状、体征和治疗方案,以便提供更好的诊疗服务和管理。银屑病虽然不是致命性疾病,但其影响着患者的身体和精神健康,深刻反映了医疗卫生体系对皮肤病的关注程度,也加大了编制和升级医疗信息系统的迫切性。